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無痛分娩,革命尚未成功

2019-10-12 作者:李珊珊007   來源:偶爾治愈 我要評論0
Tags: 無痛分娩  

10月9日,國家衛健委發布2018年《國家醫療服務與質量安全報告》。報告顯示,通過2018年度全國抽樣調查所得出的麻醉分娩鎮痛的開展率為16.45%。三級公立專科醫院的麻醉分娩鎮痛比例為35.46%,二級公立綜合醫院僅為9.13%。

自2017年榆林產婦跳樓事件后,分娩鎮痛進入了公眾和政府管理部門的視野,自此后,各種促進分娩鎮痛覆蓋率的措施出臺,今年3月,國家衛生健康委辦公廳印發《第一批國家分娩鎮痛試點醫院名單》,確定了913家醫院作為國家分娩鎮痛試點醫院,根據要求,試點醫院到后年分娩鎮痛率要不低于40%。然而,因為麻醉醫生缺乏以及認知度偏低等等各種原因,分娩鎮痛率的提升看上去仍有些不如人意。

我們決定重新推送一下2017年曾經發布過的「為什么產痛在中國只能靠忍?因為病床上躺的是『她』」。因為,有選擇地主動放棄分娩鎮痛,與沒有可選項被迫放棄分娩鎮痛,之間的差別,如天上地下。

無痛分娩,在目前的母嬰死亡率基數下,對死亡率的降低也許顯得不那么明顯,然而,它將帶來剖宮產率的下降,24 小時麻醉醫生進產房會大幅提升產房對緊急事件的應對能力,以及最為重要的,減輕患者的痛苦,在醫療服務領域,永遠不會是一件「不劃算」的事。

兩年前采訪時,曾有醫生向我們提到,即使在西方社會,分娩鎮痛技術的使用率也是隨著社會主流文化的變遷起起伏伏,每當對「自然」的呼聲高時,便有更多的女性主動選擇在痛苦中產下孩子,鎮痛技術的使用率便會降低,但即便如此,從數據上來看,這個比例總會有一半以上。

生孩子究竟有多疼

我們總以為,女人生孩子,不就是疼嗎?又死不了人。麻醉劑被研發出來后,幾十年來不讓分娩女性使用,因為女性受苦被認為理所應當。

但真的疼死人了。陜西榆林市的一位產婦,在漫長而痛苦的分娩過程中,她曾經寄希望于剖腹產能減輕痛苦,幾次要求而不得之后,情緒失控跳樓身亡。

醫院和家屬各執一詞,堅持是對方要求順產才導致最終的悲劇。

而這一切,本來可以避免。

在中國,只有不到 1% 的「幸運兒」能夠采用無痛分娩,而美國的這個數據是 61%。這是因為在中國現行的公共政策評價體系里,女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。

所以,推行無痛分娩變成了一件「不劃算」的事。

4 年前,懷孕的我跟媽媽商量起如何分娩,她告訴我:「能剖就剖吧」,原因是「少受罪」。媽媽那個年代的女性大多認為,剖宮產至少可以減輕產痛。

順產究竟有多疼?在知乎的這個問題下有 700 多條答案,回答的大部分為親歷者,她們把這種「無加持、徒手順產」的分娩痛形容作「斷了十二根肋骨的疼痛」、「小腹曲線型爆炸疼」,以及「被人用大錘掄小腹,掄了八小時」……僅有兩個答案表示,其實不怎么疼。根據國外的統計,大約會有 1% 的幸運產婦感覺生小孩不太痛。

醫學研究表明,產痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結石的絞痛,是排名第三的疼痛。

產痛是女性的「專利」,一個例外是墨西哥的惠喬爾人(Huichol)。這個種族認為生產之苦應該男女共同分擔,生產時,產婦會抓著一根綁在丈夫睪丸上的繩子,每一次陣痛,她就會拉扯繩子,好讓男人也「陣痛」。

在我目睹的一次分娩痛體驗活動中,準爸爸們在肚皮上接上可以用電流模擬宮縮刺激的分娩陣痛體驗儀,兩位準爸爸中的一個在 4 級疼痛時便全身顫抖,趕緊叫停,另一個堅持到了 7 級,幾秒鐘之內,他面部抽搐,出了一身冷汗,「跟捅你一刀的痛不太一樣,沒有什么疼痛點,就像是跟著你心跳的痛」。而分娩期間,產婦可能要面對的是 10 級疼痛,而且,疼痛通常需要持續數小時,甚至數天。

產痛源于一波波的宮縮,那是一種有間隔性放射性腹痛,經常伴隨著腰痛。

對初產婦而言,疼痛時間往往很長。僅僅潛伏期就有平均八小時,而進入快速進展期的時段,疼痛會更為劇烈。除了產婦自身的因素,產痛還跟胎位有關,當胎兒是枕后位——即胎兒面向母體的前方而非尾骨時,產婦會體會到一種持續性的壓迫型腰痛,這種腰痛在宮縮期間也不會緩解,因胎位導致的腰痛性分娩期間,產婦幾乎沒有喘口氣的機會。研究還發現,中國人產程比歐美婦女長。

助產士門診門口,我碰見了一位 38 周的孕婦 C 正在候診,她希望咨詢助產士考慮這次是否還選擇順產。這位 80 年出生,正在低頭數著胎動的準媽媽有個滾圓的肚子,她增重了接近 19 公斤,看上去仍有鎖骨。這是她的第二個孩子。

C 的母親,一位曾在產房作為陪產家屬親歷了女兒分娩全程的老阿姨,激動地描述了她女兒第一胎分娩時的情況:2005 年,沒有分娩鎮痛,劇烈的陣痛持續了兩天兩夜,最后由醫生手工擴開產道,生完后,重度撕裂的產道曾一度讓縫合的醫生幾乎無法下針。「可受罪了,我女兒特別堅強」。對于女兒的即將到來的分娩,老阿姨嘆口氣,「能剖就剖吧」。

另一半人永遠不會懂這種折么

知道我要寫無痛分娩,我的一位朋友,經歷過無痛分娩和順轉剖的 J 告訴我:「我一定要贊美發明了無痛分娩的人。」3 年前,J 不眠不休疼了兩天,醫生終于決定,她的產程已經可以上無痛了。

「(無痛)一打進去,我就睡了 20 分鐘,太累了。」

積攢完體力,四小時后,她開始試產,「換了三撥醫生,評估后都認為我的頭盆不對稱,最后決定剖。」不需要重新穿刺,直接加大麻醉量,她剖宮產生下了 7 斤多的大頭兒子。

回顧自己的整個產程,J 對最終的轉剖并沒有特別遺憾,「無論如何,我覺得上無痛讓我獲得了休整的機會,后來也配合醫生嘗試了順產,也能頭腦清醒的考慮要不要轉剖……」

尋找有效減緩產痛的方法,是全世界幾乎每種文化的女性從未停止過的探索。

曾經采用過的辦法包括罌粟殼和大麻做的湯藥、催眠或針灸鎮痛,甚至利用放血法為神經減壓。

但在過去的數百年間,對分娩痛的醫學干預一直不是主流,在普利策獎圖書《天空的另一半》中指出,「麻醉劑被研發出來后,幾十年來不讓分娩婦女使用,因為婦女受苦被認為理所應當」。

上上個世紀,產科醫生詹姆斯?楊?辛普森曾經斷言:「醫學界一直反對使用分娩鎮痛,但作用不大,我們的產婦一直在給我們施加壓力,分娩鎮痛只是一個時間問題。」

1847 年,辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產婦進行了無痛分娩。1853 年,英國女王維多利亞在生育第八子時選擇了吸入氯仿來緩解產痛。那一年,在遙遠的東方帝國,慈禧太后剛剛被封為懿嬪,三年后她才會生育

分娩鎮痛出現后不久,美國和英國的婦女便發起了社會運動要求分娩鎮痛。這些抗爭的中心議題是讓所有的女性都能享受到這種人性化的分娩方式。

「這個國家還保留著很殘酷的等級差別,就像我們還生活在石器時代,有錢的準媽媽可以不用遭受分娩的痛苦,而貧窮的卻還是一如既往。」

20 世紀早期,一位美國女記者寫道:女性們呼吁醫生,要是能成功幫她們從產痛中解脫出來,就能使「一半的人類免受這個古老的折磨,而另一半人(男性)是永遠不會懂得這種折磨的。」

到 20 世紀 50 年代,隨著在歐美國家,分娩變成了制度化規范化的產物,在產婦們奪回自己對分娩控制權的呼聲中,不使用藥物干預的「自然分娩」再度盛行,著名的拉梅滋呼吸法便是出現于那個時期。

而到上世紀八九十年代,硬膜外鎮痛(一種區域麻醉)形式的分娩鎮痛開始大幅流行,根據當時的數據,1981~1997 年間,在全美的各大醫院,硬膜外鎮痛分娩的比例有 2 / 3。

因為病床上躺的是「她」

最初,中國并沒有落下很遠,1964 年,通過對 67 名「熟人幫忙」式分娩鎮痛的案例的分析,張光波醫生在第一屆全國麻醉學術會議上作了名為《連續硬膜外阻滯用于無痛分娩》的報告。報告發表后不久,文化大革命開始。

因為懷疑產程早期的分娩鎮痛有可能延長產程,增加剖宮產的概率,在上世紀,婦產科內部的主流意見大多是宮口開到 5 厘米以上才考慮進行硬膜外鎮痛,直到 2006 年,基于大量的臨床研究數據,美國婦產科醫師學會和美國麻醉醫師學會分別發布了臨床實踐指南:「在產程啟動后,產婦對鎮痛的要求就是分娩鎮痛的指征(而不是宮口的大小)」。

這是進入新世紀之后產科麻醉研究上的一個巨大進展。

而在 2004 年的一篇新華網的文章中提到,「盡管相關技術 20 年前就已經成熟,但中國年均 2000 萬名產婦中,迄今累計只有約 1 萬名享受到了無痛分娩,比例不到 1%。」

根據北大醫院的調查,全國「只有約 10 家醫院全天提供無痛分娩服務,其他醫院或放棄或只對個別關系戶提供服務」。

一個偶然的機會,美國芝加哥西北大學芬堡醫學院麻醉科的胡靈群醫生很吃驚地知道了那個 1%,當時在美國,官方發布的分娩鎮痛率是 61%。

經過兩年的籌備,2008 年,中國舉辦奧運會的同年,由胡靈群帶隊的「無痛分娩中國行」團隊來到了中國,他們期望通過對醫護人員和產婦的教育來提高中國無痛分娩的使用率,在 10 年內能讓中國順產產婦中無痛分娩的使用率達到 10%,帶來生產過程中并發癥率和死亡率的降低,以及剖宮產率的下降。

在那一年的隊員們寫下的手記中,來自俄亥俄州的產房護士珍妮弗?詹金斯驚異于中國產婦在產痛面前的平靜和控制力,也享受這里的產婦們給她的信任和尊重感,她寫道:「我們美國產婦的期望值越來越高,也越來越不客氣了。不是問我可不可以要個硬膜外?而是說什么時候麻醉醫生來給我硬膜外!為什么要等這么長時間?」

在《你一定要知道的無痛分娩——發生在你身邊的故事》中寫道:「80 年代改革開放后,分娩鎮痛和重癥監護幾乎在同一時期重新起步。到了 2011 年,前者(重癥監護)幾乎遍及了每家醫院,而后者(麻醉醫生 24 小時不離開產房的分娩鎮痛)幾乎沒有。」

為什么在 30 年后的今天,無痛分娩在中國是這樣一個狀態?胡靈群曾把這個疑問拋給了他的兩位美國朋友——波士頓麻省總院的產科醫生哈羅德?馬克爾維茲和加州大學舊金山分校醫學院產科麻醉主任帕梅拉?弗勒德。

「一男一女,一個產科,一個麻醉科,在不同地點,相互也不認識的兩個人」,卻給出了一個驚人相似的答案:要看病房里躺的是誰,「產房里是產婦,一個女性群體」。

安全性和效果之爭

2008 年的無痛分娩中國行團隊中,隨隊的翻譯,北卡羅來納大學的彭萌萌記錄道:「我和一位醫生在值班時遇到了一例產婦婉言拒絕了分娩鎮痛。追問原因時,那位產婦說,沒聽說過,不知道什么東西,我(的產程)也差不多了。」

「在這里,很多產婦,甚至醫護人員都不知道無痛分娩對母嬰的好處,好像談的多是負面的東西。」彭萌萌在筆記中寫道。

盡管已經有了很多循證醫學證據支持無痛分娩的安全性,為了避免所謂的「不良影響」,在劇烈的產痛下,大量的國人選擇了剖宮產。

2011 年,人民日報的《剖出來的世界第一,為何剖宮產高燒不退》中,提到中國的剖宮產率 46.2%,位居世界第一,「怕疼」是很多產婦要求剖宮產的一個重要原因。

無痛分娩真的可以完全無痛嗎?這涉及到很多數字,以及分寸的把握。希望達到的鎮痛效果中,專業人士認為最理想的一種是感到子宮收縮但不痛,但除此外,因為劑量和個體差異的原因,產婦們會有各種反應:感到三分痛、感到比以前緩解一些、能行走的分娩鎮痛,或是,感覺不到任何東西。

一項美國 2000 年左右的研究顯示,大約有 12% 的產婦仍能感到疼痛指數大于 3 的痛感,這其中,開始有效又(隨著宮縮增強)變成無效的占 6.8%。在中國,柳州市婦幼保健院的一份統計報告顯示,89% 的產婦可以得到完全滿意的全程無痛分娩。

中國產婦于家屬對無痛分娩最大的擔憂在于它的安全性,會不會對胎兒有什么影響?

復旦大學附屬婦產科醫院(上海市紅房子婦產科醫院,以下簡稱「紅房子醫院」)麻醉科主任黃紹強表示:「現在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術麻醉時濃度的 1 / 5~1 / 10,到達胎兒的劑量微乎其微,其作用可以忽略不計。」

在由哈佛大學醫學院布列根婦女醫院的產科主任編寫的一本小冊子中提到,硬膜外間隙注入藥物,不是直接進入血液循環,進入胎兒體內的藥物是極其微量的。「生孩子過程中使用的口服、肌注、靜脈等其他途徑給的藥物的一部分是要通過胎盤進入胎兒體內的,硬膜外給藥最大的不同是胎兒接觸鎮痛藥物的微量性,這已經是眾所周知的了」。

在那間產房,大部分麻醉醫生都是男性——勞動強度太大。

黃紹強向我講起一些麻醉的細節,「產程的早期只需要一些小劑量的低濃度的就夠了,越到產程后面,宮縮越來越強,頻率也越來越頻繁,這時我們通常采取的是增加劑量,但有時劑量增加也不一定夠,這個時候需要的其實是稍微把那個濃度調高」。然而因為人力的原因,這一點很難達到,「我們只能盡可能的去個性化,但大多數可能做不到。」在這間產房,大約有 60%~70% 的產婦可以享受到無痛的服務,「除了禁忌癥、產程進展過快,以及一些特殊的個人原因,基本上,只要有要求,我們就會給她們上」。

在黃紹強的辦公室,我看到了那套被很多產婦形容為讓人「從地獄到天堂」的硬膜外設備。

一個女士坤包似的小盒子,負責均勻地向產婦體內泵入麻藥,一根細線連著一支可以按壓的控制器,剛好握在手心,產婦在鎮痛效果不足時按壓便可額外泵入麻醉藥物,增強麻醉效果,還有穿刺用的針管、透明的軟管。操作時,產婦身體蜷成蝦狀,穿刺針穿過產婦腰部的脊椎孔,將一根細小的導管導入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一個充滿神經根的潛在腔隙。

白天,紅房子醫院的產房不是很繁忙——前一天的夜里,那里出生了 5 個嬰兒。整個上午,待產床上只有零星幾個產婦,安安靜靜的。這安靜得益于無痛分娩的采用,「從前的產房,大老遠就能聽到,殺了我吧,醫生,給我剖吧」,產房護士長的毛麗萍這樣告訴我。這里的醫護人員口袋里都揣著一張「疼痛程度數字估量表」,如果產婦達到了上面「中度疼痛,輕度影響睡眠」的 3 分以上,就可以進行分娩鎮痛了。

「經常的情況是,我們問產婦,疼痛程度 1~10,你覺得自己是第幾級?她們回答,我覺得是 200 級,趕緊給我上無痛吧」。她說,「從前產婦疼痛的時候,我們去安慰、溝通,其實比較蒼白、無力。上了無痛,產婦不會大喊大叫了,不需要消耗過多體力去抵御疼痛,產力得到了積累,參與度和配合度好了很多」,這位在紅房子工作了 20 多年助產士很注重生產過程中產婦的「參與度」,她認為,上無痛提升了產婦在分娩中的參與度。

無痛分娩會不會拉長產程,導致不得不轉剖?紅房子醫院產房主任徐常恩的回答是并沒有發現這一點。他反倒覺得上無痛可能讓產婦宮口開得更快,「有時候,肚子一疼,人就容易無意識地往下用力氣,力氣用早了,宮頸血液回流就容易受阻,宮頸腫脹,開宮口就更難了。打了無痛之后,放松了,宮口反倒會開得更快。」目前,紅房子醫院的剖宮產率大約有 35%,「剖宮產率的降低有各種原因,但如果沒有無痛分娩,剖宮率想達到低于 40% 還是很難想象的」,徐常恩這樣說。

在一項涉及不同國家、多家醫院和 37000 名產婦的調查中發現,有些醫院的硬膜外鎮痛率在短期內發生了 5~10 倍的增長率,但剖宮產率并沒有隨之增加。

另一項基于石家莊 20000 余例和溫州 15000 余例兩個大型產婦數據的研究發現,使用鎮痛后,產鉗的使用率沒有發生變化,剖宮產率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產傷,反而由于母親側切率的急劇下降而減少了母親的產傷。

除了鎮痛,為每間產房配置一個 24 小時的麻醉醫生,還是為了保障安全。胡靈群認為,產科里的麻醉醫生就像 ICU 里的監護醫生,產科醫生負責與孕產相關的事宜,而麻醉醫生負責管理產婦的疼痛,以及監護產婦的各項生命體征。事實上,他希望通過無痛分娩的推廣,產科麻醉的發展,開展成為了世界圍產醫學主流的團隊醫學,全面提升母嬰安全。

分娩過程蘊含著許多無法預期的風險,常見的,譬如胎兒宮內窘迫或是產婦的大出血,《國際婦產科學期刊》在一篇評論中曾指出,分娩急救是「安全孕產拱門上的拱心石」。在美國的麻醉學界,硬膜外鎮痛管被認為是「預見性醫療」的一個范例——全身麻醉下做剖宮產的產婦死亡可能性大,而如果預先放置這根「保命管」,產婦的安全性也就有了更多的保障。

在緊急情況下,盡快將胎兒娩出的即刻剖宮產,高危病人(例如二胎瘢痕子宮陰道試產)沒有硬膜外鎮痛的保駕護航,有需要盡量避免剖宮產簡直難以想象。美國的保險公司甚至強行規定,產婦必須在有麻醉醫生 24 小時駐守的產房,才并需要分娩鎮痛,才允許進行(剖宮產后)瘢痕子宮陰道試產。

源于分娩鎮痛,致力于母嬰安全的產科麻醉,始于對女性的關懷,最終讓母嬰安全提高到全新的水平。

「如果僅僅將產科麻醉定位于分娩鎮痛,僅僅著眼于降低無醫學指征的剖宮產率,這是遠遠不夠的。」

在中國,這一點尤其有現實意義。這里昔年曾有 46.2% 的剖宮產率,二胎政策后,那批女性又一次成了孕產婦的一個重要組成部分,發展產科麻醉,開展團隊醫療,普及現代產房對二胎全面開放的今天,尤其有現實意義。

減少女性的痛苦不劃算?

對于大部分中國產婦而言,「無痛」還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。

在 2004 年《人民日報》的文章中,曾討論了無痛分娩技術難以開展的原因,麻醉醫生缺乏;需要醫院增加投入,降低的剖宮產率卻減少了醫院收入;政府部門又采取了不贊成不反對,「讓技術自己說話」的策略。

目前的中國,「無痛分娩」通常被作為一種「奢侈品」而非基本醫療需求,只有極少數的地區,比如珠三角,把這項技術列入了醫保范圍,在某些地區,無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。

通常,婦產專科醫院的無痛分娩做得比綜合性醫院好,據說,這是因為綜合性醫院的麻醉科需要承擔各個科室的手術麻醉任務,很難分出人力和精力到產房去做(看上去不那么緊急的)分娩鎮痛工作。然而,綜合性醫院的危重產婦更需要產科麻醉的保駕護航。

《天空的另一半》中,作者無奈地寫道:「孕產婦的投資,不可能跟其他種類的衛生工作一樣符合成本效益原則。」

從整個社會來看,這項技術最大的益處是減少女性在生產時所遭受的痛苦,而非降低死亡率——尤其是和疫苗、傳染病防控相比。

因為在降低孕產婦死亡率方面,中國取得了令世界矚目的成就,到 2012 年,中國的孕產婦死亡率達到一個 10 萬分之 24.5 的低值。

在中國現行的公共政策評價體系里,死亡率的降低是一個重要的指標——已有數據表明,麻醉醫生進產房可以降低孕產婦死亡率,但在目前的孕產婦死亡率基數下,這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。

而與醫院而言,它需要增加對產房與麻醉醫生的投入,又幾乎不帶來什么產出。于是,對單個醫院而言,分娩鎮痛成了一項不劃算的投入。

為什么還要推進實施無痛分娩?

「產婦對分娩最大的擔心便是疼痛,作為一個管理者,如果從患者的角度來看,你就不會覺得不劃算了。」上海市第一婦嬰保健院的前院長段濤這樣回答。就像上上世紀辛普森斷言分娩鎮痛只是個時間問題,段濤對這項技術列入收費目錄和醫保目錄也充滿信心。

美國的婦產科學院發布于 2004 年的一份共識文件中寫道:「分娩造成了大多數產婦劇烈的疼痛,在我們醫生的眼皮底下讓產婦經歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實是安全有效的鎮痛治療是不人道的」。

也是在 2004 年,在新華社寫到無痛分娩的那篇文章的結尾引用了中國社會科學院專家李銀河的話:產婦分娩是否痛苦,反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦,是對生命個體的尊重,也反映了一種生育文明。



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