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宮腔鏡手術低鈉血癥1例

2019-10-11 作者:楊勝男 趙晶   來源:麻醉安全與質控 我要評論0
Tags: 宮腔鏡  手術  低鈉血癥  

宮腔鏡是一種微創內窺鏡,其在婦科手術中的應用日漸廣泛。雖然宮腔鏡手術并發癥發病率較低,但有些并發癥可能會危及生命,其中就包括液體過剩引起的稀釋性低鈉血癥(發生率0.06%~0.2%)。低鈉血癥也稱水中毒,通常被定義為血清鈉濃度低于135mmol/L。宮腔鏡手術患者的低鈉血癥是因膨宮液在短時間內大量吸收引起的,其臨床表現以神經癥狀為主,嚴重時可引起低血壓,甚至非心源性肺水腫。現將臨床中遇到的1例典型病例報告如下。
 
1.患者資料
 
患者,女,30歲,身高163 cm,體質量57kg。因經期延長伴經量增多2年余入院,既往史無特殊,超聲提示:子宮多發肌瘤(5~10個),最大者4.2 cm×3.3 cm;宮頸息肉2.2 cm×0.9 cm。擬在全憑靜脈麻醉下行宮腔鏡子宮肌瘤剔除術及宮腔息肉切除術。入室后患者生命體征處于正常范圍內,血壓(BP)130/76mmHg,心率(HR)72次/min,脈搏血氧飽和度(SpO2)99%。
 
常規誘導,喉罩通氣,初始氣道壓為13 cmH2O,手術進行約35min時,氣道壓上升到21 cmH2O,SpO2下降為93%,吸入氧濃度由50%調整為100%,5min后,氣道壓上升至30 cmH2O,SpO2下降為80%,BP降低為80/41mmHg,HR為40bpm,喉罩通氣管中可見粉紅色泡沫樣痰。迅速加深麻醉、吸痰、靜注阿托品、調整喉罩位置等,氣道壓和SpO2仍無明顯改善。急查血氣,提示血清鈉濃度為99mmol/L,并與護士核對膨宮液出入量,發現患者已正平衡約5000mL膨宮液,擬診患者因膨宮液大量吸收而發生了急性低鈉血癥。
 
立即通知婦科醫生停止手術,予患者行緊急氣管插管、正壓通氣、呋塞米脫水、糾正電解質紊亂及監測血氣等治療措施后,患者生命體征平穩,轉入重癥監護病房(ICU)繼續治療,隨訪患者無神經系統后遺癥。
 
2.討論
 
為了避免單極設備帶來的熱燒傷,在宮腔鏡診斷和治療性操作過程中,會使用大量的膨宮液,例如5%甘露醇、3%山梨醇等非電解質溶液。如果膨宮液大量進入體循環,會導致低鈉血癥等并發癥發生。美國婦產科腔鏡協會發布的宮腔鏡術中膨宮液管理指南提出,吸收500mL低張膨宮液即可引發CT可見的腦水腫;對于健康個體,膨宮液吸收量>1000mL時,需提高警惕;而對于高齡或合并有嚴重系統性疾病的患者,膨宮液吸收量>500mL時,就需提高警惕。
 
低鈉血癥輕者可表現為惡心不適、頭痛、嗜睡、意識障礙等,重者可發生癲癇、昏迷、呼吸停止和非心源性肺水腫等。在全麻狀態下,低鈉血癥的神經系統癥狀往往無法察覺,待非心源性肺水腫發生后,低鈉血癥已較為嚴重。因此,早期識別宮腔鏡手術低鈉血癥的危險因素,有利于系統性防范低鈉血癥的發生。危險因素主要包括:(1)宮腔重度粘連,多發子宮肌瘤且體積>3 cm;(2)治療性手術,尤其是肌瘤剔除術,粘連松解術等;(3)手術時間>1h;(4)膨宮泵流速過大導致壓力過高。
 
按照析因分析步驟,回顧本病例病史資料,分別從膨宮液出量和入量的影響因素方面尋找根本原因。影響膨宮液出量方面:患者宮口較緊,易引起膨宮液引流不暢,使出量減少,致使低鈉血癥的發生,是導致低鈉血癥的直接原因之一,但并非最主要原因。影響膨宮液入量方面:該患者具有多發子宮肌瘤及治療性手術這2個低鈉血癥危險因素,易導致手術時間延長,膨宮液用量增加,但本例患者手術時間約40min,不足以導致如此嚴重的低鈉血癥;同時,在手術過程中發現患者宮腔粘連,宮腔創面較大,增加了膨宮液直接入血的可能,致使患者發生低鈉血癥,但也不足以導致患者發生嚴重的水中毒;最后,在檢查手術設備時,發現手術室灌流設備具有腹腔鏡和宮腔鏡2種工作模式,腹腔鏡模式下的灌注壓力為宮腔鏡模式的2倍,當安裝不同類型的膨宮泵耗材時,灌流模式會自動匹配不同的耗材類型。
 
正是因為術中膨宮泵耗材的誤選,使灌流設備感應設置為腹腔鏡模式,灌注速度和壓力增加,直接導致了膨宮液入量增加,使其大量進入體循環,此為引起患者低鈉血癥的根本原因。膨宮泵耗材包裝無明顯標識提醒,此細節極易被手術室人員忽視,如果在宮腔鏡手術過程中誤選耗材類型,直接默認為腹腔鏡灌注模式,膨宮泵會加大流速,直接導致宮腔壓力過高,增加膨宮液入量,極易引起低鈉血癥。此外,手術醫生、麻醉醫生和護士溝通不足,沒有隨時核對膨宮液的出入量,未早期發現低鈉血癥。經過析因分析,最終發現術中對膨宮泵耗材的誤選是引發患者水中毒的根本原因,同時膨宮液引流不暢加劇了這一過程。按照PDCA(plan-do-check-act)循環,擬定行動改善計劃。
 
宮腔鏡手術圍術期需注意:(1)關注具有高危因素的患者,提高警惕;(2)關注膨宮泵耗材類別,分開存放不同耗材,對耗材包裝和灌流設備工作模式進行醒目的標識;(3)及時記錄宮腔液體出入量,手術醫生、麻醉醫生和護士應互相核對提醒;(4)必要時還應監測電解質;(5)定期進行相關內容的繼續教育。同時,還應當定期檢查并評估上述行動改善計劃的實施效果,實現醫療質量的持續改進。本病例主要目的是提醒廣大麻醉醫生在不良事件發生之后,如何尋找事故中的系統性錯誤,根據析因分析步驟找到根本原因,制定標準化、簡單化的行動改善計劃,并充分利用PDCA循環持續改進醫療質量,降低不良事件的發生率。
 
原始出處:

楊勝男,趙晶.宮腔鏡手術低鈉血癥1例——不良事件的析因分析與改進[J].麻醉安全與質控,2018,2(05):273-274.



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